障害年金の受給において、診断書と並んで合否を左右するのが病歴・就労状況等申立書です。

病歴・就労状況等申立書は、申請する人が病気やケガによる日常生活の困難さを直接審査側に伝える唯一の手段となります。しかし、いざ作成しようとすると「何から書けばいいのか」「どこまで詳しく書くべきか」と悩まれる方も少なくありません。

本記事では、病歴・就労状況等申立書の書き方のコツを、表面・裏面の各項目に沿って初心者の方にもわかりやすく解説します。

5W1Hを意識したまとめ方や、就労・日常生活の具体的な状況の伝え方など、ポイントを押さえることで書類の説得力は格段に高まります。受給の可能性を広げるための正しい書き方を、この記事を通じて一つずつ整理していきましょう。

病歴・就労状況等申立書とは？

「病歴・就労状況等申立書」は、医師が作成した「診断書」を補うための参考資料です。

診断書ではわからない「初めて病院で診療を受けるまでの経過」や「これまでの通院状況」「日常生活や仕事」について、請求者の目線で作成します。

出典：病歴・就労状況等申立書（表面）｜日本年金機構

病歴・就労状況等申立書は、A3の両面印刷の用紙です。表面に病歴や通院歴、裏面は日常生活や仕事について記載します。

病歴・就労状況等申立書の書き方のコツ

病歴・就労状況等申立書は、審査する人に請求者の生活や仕事、困りごとなどを伝える大切な手段です。

審査をする人の気持ちになって、伝わりやすい文章を書くことが大切といえます。

病歴・就労状況等申立書の書き方のポイントを5つご紹介します。

5ｗ1ｈに照らし合わせて書く

文章を書き慣れていない場合は、5ｗ1ｈを意識すると書きやすくなります。

いつ（when）
どこで（where）
だれが（who）
なにをして（what）
なぜ（why）
どのように（how）

障害年金の審査をする人は、毎日多くの審査書類と向き合っています。

わかりやすい書類を提出できれば、審査側の確認の時間を短くできる可能性もあり、スムーズな審査につながることも考えられます。

「丁寧で読みやすい」を目指す

申立書を作成する際は、「一度目を通すだけで状況が伝わる」ような、「丁寧で読みやすい」書類を目指しましょう。

文章を書くのが苦手な方は、無理に長文でまとめようとせず、箇条書きを活用して要点を整理してください。

日常生活の様子は具体的に書く

審査をする人に、日常生活や仕事の様子を詳しく伝えるには、エピソードを加えることをおすすめします。

例えば、「眠れない」だけではなく、「週に〇回ぐらい朝まで寝付けず、昼間は活動できない日があり、仕事を休むことも多かった」と書くと、審査をする人に伝わりやすくなります。

「一人暮らし」を想定した基準で判断する

裏面の日常生活状況のチェック欄は、家族と同居していても「自分一人でできるか」を基準に考えます。

「家族が用意してくれたから食べられた」「妻に促されて入浴した」という場合は、自発的にできているとは言えません。

関係のないことは書かない

病歴・就労状況等申立書を作成する際は、審査に直接関係のない過去の不遇な体験や、誰かへの不満などの記載は控えましょう。

障害年金の審査は「どれだけ辛い思いをしたか」という感情面ではなく、あくまで「生活や労働にどのような支障が出ているか」という事実に基づいて行われるからです。

これまでの苦しみや悔しさを伝えたくなりますが、論点がずれてしまうと、本来伝えるべき「今の困りごと」が審査官に届きにくくなります。

病歴・就労状況等申立書を書き終えたあとは、家族や身近な方に内容を読んでもらうのがおすすめです。客観的なアドバイスをもらうことで、あなたの本当のしんどさが真っ直ぐに伝わる、より良い書類へと仕上がります。

病歴・就労状況等申立書の書き方を動画で知りたい方は、こちらをご覧ください。

病歴・就労状況等申立書の書き方（表面）

病歴・就労状況等申立書の書き方を記入例と申立書の画像を交えて説明していきます。

①傷病名

傷病名の欄には、必ず医師が作成した診断書に記載されている名称を正確に記入してください。

病歴・就労状況等申立書を作成する際、自分なりの認識で病名を書いてしまうと、診断書との整合性が取れなくなり審査に支障をきたす恐れがあるからです。

障害年金を請求する原因となる傷病が複数ある場合は、原則としてそれぞれの病気ごとに病歴・就労状況等申立書を用意する必要があります。

正しい書き方の第一歩として、まずは手元の診断書と表記が完全に一致しているかを細かくチェックしましょう。

②発病日

発病日の欄は、必ず診断書の記載内容と日付を記入してください。

もし正確な日付が特定できず、診断書に「〇〇年〇月頃」と曖昧な表現で記載されている場合でも、勝手に日付を決めずそのまま同じように書き写しましょう。

病歴・就労状況等申立書の書き方で迷ったときは、まずお手元の診断書をよく確認し、一字一句合わせることを意識するのが正確な書類作成への近道です。

③初診日

初診日の欄には、障害年金を請求することになった傷病で、初めて医療機関で診療を受けた日を記入します。

初診日は、年金の受給資格を確認する重要な基準点となるため、診断書の内容と必ず一致させましょう。

以下はそれぞれの記入欄を拡大したものです。

出典：病歴・就労状況等申立書（表面一部抜粋）｜日本年金機構

④発病から現在までの経過

発病から今日に至るまでの心身の状況を、空白期間を作らず時系列に沿って記入してください。

病歴・就労状況等申立書を作成する際は、症状が落ち着いて通院を中断していた時期も、漏れなく記載することが審査上の重要なポイントとなります。

もし未受診の期間がある場合は、「経済的な事情」や「通院できる状態ではなかった」など、その理由と当時の生活実態を具体的に書き添えましょう。

ただし、請求する傷病とは無関係な病気やケガの通院歴まで書く必要はありません。

 

【同じ病院に長く通っている場合】

同じ医療機関に長期間通い続けている場合は、3年〜5年程度のスパンを目安に区切って記載しましょう。

病歴・就労状況等申立書に記載するときに、数十年分を一枠にまとめてしまうと、症状の変化が審査官に伝わりにくくなるため、一定の期間ごとに状況を整理することが大切です。

それぞれの期間において、どのような治療を受けたか、薬の種類や量に変化はあったか、また医師からどのような指示を受けていたかを具体的に記入します。

病歴・就労状況等申立書の書き方のポイントは、時の経過とともに「日常生活で何に困るようになったか」という変化を明確に示すことです。

【医療機関ごとに区切る場合】

転院している方は、通院先が変わるタイミングで欄を分けて記載しましょう。

病歴・就労状況等申立書を作成する際、医療機関ごとに区切ることで「いつ、どこで、どのような治療を受けたか」という流れが審査官に伝わりやすくなります。

単に受診期間を記すだけでなく、転院した理由や受診内容、医師からの指示、当時の具体的な症状も詳しく書き添えてください。

病歴・就労状況等申立書の書き方において、病院を移った経緯を丁寧に説明することは、現在の障害状態に至るまでのストーリーを裏付ける重要な根拠となります。

【生まれつきの疾患の場合】

先天性の疾患がある方は、誕生した時から現在に至るまでの歩みを時系列に沿って記入してください。

病歴・就労状況等申立書を作成する際は、幼少期からの長い期間をまとめる必要があるため、「幼稚園・小学校・中学校」といった成長の節目ごとに欄を区切って整理するのがコツです。

それぞれの時期において、周囲のサポートがどの程度必要だったか、学校生活でどのような困りごとがあったかを具体的に記しましょう。

病歴・就労状況等申立書の書き方において、ライフステージごとのエピソードを丁寧に積み重ねることは、障害の継続性を審査側に正しく伝えるための大切なポイントとなります。

【20歳前傷病による障害基礎年金の場合】

下記のいずれかにあてはまるときは、1つの欄にまとめて記入することができます。

特に知的障害の方は、集団生活などの環境の変化に伴ってどのような問題が起きたか、症状の変化を中心に記入しましょう。生まれてから現在までの「困りごと」の変遷を簡潔に伝えることが大切です。

以下は、「発病から現在までの経過」記載欄を拡大したものです。

出典：病歴・就労状況等申立書（表面一部抜粋）｜日本年金機構

書ききれないときは「別紙」に記載を

指定の枠内に内容が収まらない場合は、無理に詰め込まず「別紙（続紙）」を作成して添付しましょう。小さな文字でびっしり書くよりも、別紙を使って余裕を持たせたほうが審査官にとって格段に読みやすくなります。

別紙の形式に厳密な決まりはありませんが、手書き派の方におすすめの書き方は以下の通りです。

• 原本をコピーし、経過欄の枠だけを切り取って使う
• 白紙のレポート用紙やA4用紙に項目を写して記入する

原本をコピーして使う方法は、元の書類と見た目が統一されるため、美しく仕上がります。読みやすさを最優先に、別紙を賢く活用しましょう。

病歴・就労状況等申立書の書き方（裏面）

病歴・就労状況等申立書の裏面では、主に「就労状況」と「日常生活状況」を記入します。

【注意】障害年金の請求方法で記載場所が変わります

就労・日常生活状況は記入欄が2か所あり、障害年金の請求方法で記載する欄が次のように変わります。

請求方法	記載する欄
障害認定日請求障害認定日から1年以内	「障害認定日」の欄のみ
遡及請求	「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の2か所
事後重症請求	「現在（請求日頃）」のみ

障害認定日請求の記載欄

「障害認定日請求」をする人は、以下を記載しましょう。

出典：病歴・就労状況等申立書（裏面一部抜粋）｜日本年金機構

事後重症請求の記入欄

一方で、「事後重症請求」をする人は以下の欄を記載してください。

出典：病歴・就労状況等申立書（裏面一部抜粋）｜日本年金機構

遡及請求の記載欄

遡及請求をする方は、「障害認定日」当時と「現在」の2か所を記載するので、記入もれがないように注意しましょう。

それぞれの書き方をみていきましょう。

⑤ 就労状況

就労状況の欄には、具体的な仕事内容と、業務中や勤務後の身体の状態を詳しく記入しましょう。

病歴・就労状況等申立書において、労働の支障度合いを伝えることは、等級の判断を左右する極めて重要なポイントです。

特に以下の項目は、審査官が当時の生活実態をイメージしやすいよう整理して書きましょう。

項目	書き方のポイントと具体例
仕事中の負担	「痛みで集中できない」「退勤後は疲労で寝込む」など具体的に
未就労の理由	「オ その他」を選び、「だるさで起き上がれなかった」等と明記
出勤日数	不明な場合も空欄にせず、「月15日程度」など概算で必ず記入

職種は、仕事内容が分かるように記載しましょう。

記入例は次のようになります。

「痛みがあり、仕事に集中できない」「仕事の後は、頭がくらくらする」など仕事中や仕事が終わったときに身体の不調があれば、詳しく記入しましょう。

仕事をしていない場合は、「就労していなかった場合」欄の理由にあてはまるものに〇をつけます。
あてはまるものがなければ、「オ　その他の理由」を選択し、理由を記入します。

「だるさがあって起き上がれず、ずっと寝ていた」「人に会うのが怖くて仕事に行けなかった」など、詳しく記入しましょう。

⑥ 日常生活状況

日常生活は、食事や散歩、買い物などの10の項目を、下記の4段階の評価でみて〇をつけます。

評価は、家族と同居している場合でも「一人暮らしでどの程度できるか」で判断してください。

「援助」については、食事の介助等のケアだけではなく、下記のようなものも含まれます。

このような援助を受けている場合は、結果として食事や着替えができたとしても「自発的にできた」とはいえません。

10の項目以外でも、障害が原因で困っていることや不便なことがあれば、記入しましょう。

例えば、「一人で外出ができない」「人と直接話せない」なども日常生活で不便なことにあてはまります。

⑦障害者手帳

障害者手帳をお持ちの方は、等級や種類にかかわらず必ず「障害者手帳」の欄に詳細を記入してください。病歴・就労状況等申立書において、手帳の所持状況はご自身の障害状態を客観的に裏付ける大切な情報の一つとなります。

記入の際の主な注意点は以下の通りです。

• 記入場所
  「現在（請求日頃）」の欄にありますが、障害認定日の請求のみを行う方でも、手帳があるなら必ず記入します。
• 障害名の記載
  障害名を書き込むのは「身体障害者手帳」を持っている場合のみで構いません。

療育手帳や精神障害者保健福祉手帳の場合、病名の記入は不要です。病歴・就労状況等申立書の書き方で迷いやすいポイントですが、お手元の手帳を確認しながら正確に写しましょう。

⑧請求者

最後に、請求者欄に記入します。病歴・就労状況等申立書を本人が書く場合は署名だけで大丈夫ですが、ご家族などが代筆した場合は必ず「押印」が必要です。

代筆時のポイントは以下の通りです。

項目	記入内容
代筆者の氏名	代筆した人の名前を書き、印鑑を押す
代筆者の続柄	本人から見た関係（妻・母など）を書く

以下は、「障害手帳」と「請求者」欄を拡大したものです。

各項目をしっかり確認して、的確な記載を心がけましょう。

参考：病歴・就労状況等申立書の提出にあたって｜日本年金機構

病歴・就労状況等申立書の役割とは？

病歴・就労状況等申立書には、どんな役割があるかを知ると書きやすくなります。

3つの役割を順番にみていきましょう。

初診日を証明する上での参考とする

「診断書」や「受診状況等証明書」に記載された初診日が適切かを判断するために、日本年金機構では「病歴・就労状況等申立書」を参考にしています。

障害年金の請求の際に初診日の証明ができないと、年金は不支給になります。審査の際に、今回申請する傷病のほかに既往歴がある場合、既往歴で初めて医療機関にかかった日を「初診日」とするケースもあるのです。

初診日が変わると、請求できる年金の種類や年金額が大きく変わることがあり、初診日の特定はとても重要です。

そのため、日本年金機構では、病歴・就労状況等申立書に記載された病歴や通院歴、病院の対応、医師からの説明などをみて、ほかの書類との整合性を見ながら総合的に判断します。

「病歴・就労状況等申立書」には、症状に気づいてから受診するまでの経緯を詳しく記載しましょう。

障害状態が継続していることを伝える

遡及請求を行う際は、障害認定日から現在まで障害の状態が途切れず続いていることを証明する必要があります。※遡及請求とは、遡って障害年金を請求する方法

病歴・就労状況等申立書は、過去から現在に至るまでの症状の推移を時系列で伝え、等級に該当する状態が継続しているかを確認するための重要な書類です。

障害年金は最大5年分を遡って請求できますが、遡る期間中に症状が軽快した時期があると、受給額や等級に影響する場合があります。

そのため、病歴・就労状況等申立書には、各時期の治療内容や就労状況、生活上の困難さを具体的に記し、一貫した病状を伝えることが不可欠です。診断書だけでは見えにくい「状態が継続していること」を記載し、審査側に正しく実態を届けましょう。

遡及請求の詳細は、【最大5年分まとめて支給】障害年金の遡及請求は難しい？必要書類や受給事例もご紹介でわかりやすく解説しています。

ゆうき事務所代表社労士が、動画でも遡及請求について解説していますので、ぜひご覧ください。

診断書ではわからない日常生活や援助の実態を伝える

病歴・就労状況等申立書は、医師が書く診断書だけでは見えない「日々の暮らしや仕事での困りごと」を補完する役割を担います。

医学的な視点で書かれる診断書に対し、病歴・就労状況等申立書は本人の視点から生活の実態を審査側に伝えるための大切な手段です。

特に一人暮らしや就労中の方は、一見すると「症状が軽い」と誤解されやすい傾向にあります。しかし実際には、食事や入浴が困難であったり、職場での特別な配慮が必要だったりと、深刻な支障を抱えている場合も多いです。

病歴・就労状況等申立書の書き方で重要なのは、そうした隠れた不自由さを具体的に言葉にすることです。

病歴・就労状況等申立書はダウンロードできる

病歴・就労状況等申立書は年金事務所の窓口で受け取れるほか、日本年金機構のホームページからダウンロードして入手できます。PDF形式だけでなくExcel形式も用意されているため、ご自身の作成環境に合わせて最適なものを選びましょう。

パソコンをお持ちの方には、修正が容易なExcel形式での作成が特におすすめです。

病歴・就労状況等申立書の書く際に、何度も文章を練り直したり、データを保存して後から見返したりできる点は大きなメリットとなります。

もちろん手書きで作成しても審査に影響はありませんが、効率的に作業を進めたい方は活用を検討してみてください。病歴・就労状況等申立書の書き方に慣れていない方こそ、デジタルツールを上手に使って負担を軽減しましょう。

病歴・就労状況等申立書のダウンロードはこちらでできます。

▶病歴・就労状況等申立書を提出するとき（日本年金機構）

病歴・就労状況等申立書について｜よくある質問

Q. 書き損じてしまった場合、修正液を使ってもいいですか？

公的な書類ですので、修正液や修正テープの使用は避けてください。
間違えた箇所に二重線を引いて、その上に訂正印を押せば修正可能です。このとき、裏面の請求者欄で押印した印鑑と同じものを使うように注意してください。

※なお、パソコン（Excel）で作成すれば、こうした書き損じのリスクをなくせるため、不安な方はExcelでの作成を検討しましょう。

Q. 日付欄にはいつの日付を書くのがいいですか？

書類を作成した日を記入しますが、「提出する直前の日付」を記入することをおすすめします。
作成日と年金事務所への提出日が数ヶ月単位で離れすぎていると、審査側から「現在の状況と変わりはないか」と確認が入ったり、場合によっては再作成（書き直し）を求められたりすることがあるためです。
日付欄は最後まで空欄にしておき、提出の目処が立ってから記入するのがいいでしょう。

Q4. 複数の病気で申請する場合、申立書は1枚でいいですか？

原則として、傷病ごとに1枚ずつ作成します。
ただし、精神疾患（例：発達障害とうつ病など）のように、複数の傷病が密接に関係している場合は、1枚にまとめて記載することが認められるケースもあります。
事前に年金事務所や社労士へ確認しましょう。

病歴・就労状況等申立書は「社労士」に依頼できる

病歴・就労状況等申立書を書くのが大変だと感じたら、社労士に作成を依頼できます。

申立書の作成は、過去の生活や通院歴を振り返って文章にまとめる作業を、時間をかけて行うことになります。

過去の辛い時間を思い出すこととなり、ストレスを感じる人も少なくありません。

特に、うつ病などの精神疾患のある人は、ストレスから症状の悪化を招くこともあるでしょう。

「申立書を書くのは難しい」と感じ、障害年金の請求を諦めるケースもあります。

年金請求のストレスや不安を軽減したい人は、社労士に障害年金の請求を依頼することを視野に入れましょう。

障害年金の申請依頼のメリットは、障害年金の申請を依頼するメリットは4つ！【社労士の選び方もわかりやすく解説】で詳しくご紹介しています。

障害年金の申請でお困りの方へ

社会保険労務士法人ゆうき事務所（大阪障害年金サポートデスク）は、発達障害やうつ病などのメンタル疾患に特化した障害年金専門の社労士事務所です。

社労士が丁寧にヒアリングをして、あなたの症状やライフスタイルに合わせてサポートします。
初回は無料で相談できますので、ぜひお問い合わせください。